急性腰痛にはNSAIDs(ロキソニンなど)がお薦め

2020年7月1日

急性の腰痛や座骨神経痛に対する治療薬としては、ロキソニン(一般名:ロキソプロフェン)などの非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が推奨度No.1(「腰痛診療ガイドライン2019」p.34)となっている。

注)NSAIDs:Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug
注)『腰痛診療ガイドライン2019』(編集:日本整形外科学会診療ガイドライン委員会/腰痛診療ガイドライン策定委員会)

各種の痛みにロキソニンがよく使われている

NSAIDsはプロスタグランジンを抑えて痛みを軽減する

組織が損傷を受けると、ホスホリパーゼA2によって細胞膜にあるリン脂質からアラキドン酸が遊離される。さらにそこから、プロスタグランジンなどの化学伝達物質が合成されて、損傷組織へ放出される。いわゆるアラキドン酸カスケードである。

NSAIDs(ロキソニンなど)は、酵素「シクロオキシゲナーゼ(COX)」を阻害することによって、炎症や痛み・発熱の原因となるプロスタグランジンの生合成を抑制する。

シクロオキシゲナーゼ(COX)には、2つのサブタイプ(アイソザイム)が存在しており、それぞれプロスタグランジンの生合成を促進する。

  • COX-1:生体の恒常性維持に関与しており、大部分の正常細胞や組織では定常的に発現している。
    (産生されたプロスタグランジンは、胃腸の粘膜保護作用などにも関わっている)
  • COX-2:けがなどで組織が傷ついたときに誘導される。また、腎臓や脳の特定の領域では定常的に発現している。
    (産生されたプロスタグランジンは、炎症や痛み・発熱などに関わっている)

NSAIDsには解熱作用もある

発熱時には、種々のサイトカインの産生が促進されて、視床下部にある体温調節中枢に働きかける。その結果、PGE2の合成が増加して体温が上昇する。NSAIDsは、発熱時に産生されるPGE2の合成を阻害することで解熱作用をもたらす。

ロキソニン禁忌:消化性潰瘍のある患者

「消化性潰瘍のある患者」[プロスタグランジン生合成抑制により、胃の血流量が減少し消化性潰瘍が悪化することがある]。(ロキソニン添付文書)

ロキソニンは、COX1阻害作用とCOX2阻害作用を併せ持つNSAIDsである。

そのため、痛み止めとして服用した場合でも、胃腸の粘膜上皮細胞に定常的に発現しているCOX-1を阻害してしまう。つまり、胃腸の粘膜を保護する働きを持つプロスタグランジンを減少させることになる。

症状が悪化すると、小腸や大腸に潰瘍ができて腸管が狭くなったり(狭窄)、詰まったり(閉塞)することもある。自覚症状として、突然の激しい腹痛や吐き気・嘔吐(おうと)などが起こることがある。

対策としては、「COX-2」阻害選択性が比較的高いNSAIDsの使用が考えられる。セレコックス(一般名:セレコキシブ)、ハイペン(一般名:エトドラク)やモービック(一般名:メロキシカム)が挙げられる。

注)ロキソニンの副作用に「腸の狭窄・閉塞」が追加
厚労省が2016年3月22日付けで添付文書改訂を指示
過去3年間における国内副作用症例のうち、小腸・大腸の狭窄・閉塞関連症例は6例、そのうち因果関係が否定できないものが5例(死亡例はなし)報告されている。

食後すぐに多めの水(コップ1杯)で飲む

「おくすり110番」は、ロキソニンの服用方法について次のように書いている。

「食後すぐに多めの水(コップ1杯)でお飲みください。頓服の場合も、できるだけ食後にあわせて飲んだほうがよいでしょう。もし、空腹時に飲む場合は、軽食をとるか牛乳で飲めば、胃の負担が軽くてすみます」。

日頃から胃腸の弱い人や胃潰瘍の既往のある人は、医師や薬剤師にそのことをしっかり伝えることが大切だ。

そうすれば、必要に応じて「ムコスタ(一般名:レバミピド)」を一緒に処方してもらえるかもしれない。レバミピドには、胃粘膜を保護する作用がある。また、食事の影響を受けないので、空腹時に服用することも多い鎮痛薬と一緒に飲むのに適している。

いずれにしても、 NSAIDs(ロキソニンなど) を長期間服用することは、できるだけ避けるに越したことはない。

ロキソニン禁忌:重篤な血液の異常のある患者

「重篤な血液の異常のある患者」[血小板機能障害を起こし、悪化するおそれがある]。(ロキソニン添付文書)

NSAIDsも低用量アスピリン同様に、血小板凝集を抑制(易出血性)することが知られている。しかしその作用は可逆的であり、NSAIDs単剤の抗血小板作用は限局的であることが推察される。

ロキソニン禁忌:重篤な肝障害のある患者

「重篤な肝障害のある患者」[副作用として肝障害が報告されており、悪化するおそれがある]。(ロキソニン添付文書より)

その意味は、「劇症肝炎などの重篤な肝臓の副作用が起こったときに、もともと重篤な肝障害を有していると致死的なことになってしまうから」である。(実践薬学2020,p.293)

ロキソプロフェンやセレコキシブによる劇症肝炎などの肝障害の機序は、アレルギー性である。したがって、特に注意すべきモニタリング・ピリオドは、投与直後~2か月の間となる。また、臨床検査値としては、AST・ALTが大切である。

ロキソニン禁忌:重篤な腎障害のある患者

「重篤な腎障害のある患者」[急性腎障害、ネフローゼ症候群等の副作用を発現することがある]。(ロキソニン添付文書より)

NSAIDsによる急性腎不全は、プロスタグランジンの生合成が抑制されることによって、糸球体輸入細動脈が収縮し、腎血流量(腎糸球体濾過量(GFR))が急激に低下することによって生じる。尿量の減少に注意する。また長期間の投与により、体液量が増加して、体重増加・浮腫が起こることがある。

急性腎不全の発症リスクは、COX2(腎臓などでは定常的に発現している)選択性の薬物で低下するかと言えば、そうではない。

例えばモービック(一般名:メロキシカム)は、NSAIDsの中でCOX2選択性が比較的高い薬物であるが、急性腎不全のリスクは一番高い。メロキシカムの半減期は長く(1日1回投与)、そのことが原因と考えられる。

「NSAIDsの影響が及ばない無尿期の透析患者」を除いた保存期腎不全患者(腹膜透析(CAPD)患者を含む)では、解熱鎮痛薬としてはアセトアミノフェンが積極的な適応となる。

ロキソニン禁忌:アスピリン喘息の患者

「アスピリン喘息(非ステロイド性消炎鎮痛剤等による喘息発作の誘発)又はその既往歴のある患者」[アスピリン喘息発作を誘発することがある]。(ロキソニン添付文書)

カロナール(一般名:アセトアミノフェン)には、NSAIDsの4大副作用(消化性潰瘍、抗血小板作用(易出血性)、腎障害の悪化、アスピリン喘息)は無い。アセトアミノフェンの禁忌(添付文書)は、NSAIDsに合わせたものとなっているに過ぎない。

ロキソニン禁忌:重篤な心機能不全のある患者

「腎のプロスタグランジン生合成抑制により浮腫、循環体液量の増加が起こり、心臓の仕事量が増加するため症状を悪化させるおそれがある」。(添付文書より)

医薬品各種(NSAIDsなど)

NSAIDs各剤の1日投与回数は、薬物動態(特にt1/2)の違いによって、1日1回、2回あるいは3回投与となる。(山村2016,p.77)

カロナール(アセトアミノフェン)には抗炎症作用が無く、NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)とは区別して分類されるのが一般的である。

  • インフルエンザや小児・妊婦に対しては、カロナールを選択する。
    ⇒ https://yakugai.akimasa21.net/caronal/
  • アスピリン喘息には、カロナールやCOX1阻害作用の無いNSAIDsを選択する。
    ⇒ https://yakugai.akimasa21.net/aspirin-asthma/

NSAIDsでは効かない痛みもある。その場合の適応薬物は、以下のとおりである。

  • 片頭痛:トリプタン製剤
  • 胃潰瘍:PPIまたはH2ブロッカー
  • 神経因性疼痛:リリカやノイロトロピンなど

NSAIDsは、肝消失型だが腎毒性のある代表的な薬物である。

片頭痛の予防薬:
「慢性疼痛の診療ガイドライン2018」頭痛・口腔顔面痛

  • NSAIDs:2B(使用することを弱く推奨する)
  • アセトアミノフェン:1A(使用することを強く推奨する)

(実践薬学2017,p.316「片頭痛の予防薬(グループ別)」、ただし、同著の表はガイドライン2013に基づくものである)

ロキソニン(一般名:ロキソプロフェン)

NSAIDs(プロピオン酸系):
「プロドラッグ。鎮痛作用は評価が高い」。(今日の治療薬2020,p.299)

  • ロキソニン錠60㎎
    Tmax:0.45±0.03(h)、Cmax:5.04±0.27(μg/mL)、t1/2:1.22±0.07(h)

1回60mg、1日3回投与。(急性上気道炎の解熱・鎮痛の場合は、頓用で原則1日2回まで)

ボルタレン(一般名:ジクロフェナク)

NSAIDs[アリール酢酸系(フェニル酢酸系)]:
「作用は強いが副作用も多い」。(今日の治療薬2020,p.292)

  • ボルタレン錠25㎎
    Tmax:2.72±0.55(h)、Cmax:415±57(ng/mL)、t1/2:1.2(h)
  • ボルタレンサポ25mg・50mg
    Tmax:0.81~1.00(h)、Cmax:570~881(ng/mL)、t1/2:1.3(h)

1日75~100mg、3回分服。

ジクロフェナクの肝障害は、代謝性特異体質によるものである。ただし、アレルギー性機序で起こる場合もある。(厚生労働省「重篤副作用疾患別対応マニュアル:薬物性肝障害」)

強く効くボルタレン、速く効くロキソニン

ロキソニンは、血中に入るスピードが速いため、内服してから15分、遅くとも1時間以内に効き始める。ボルタレン(一般名:ジクロフェナク)は、多少効き始めるのが遅い。(参照:Tmaxの比較)

鎮痛薬としてはロキソニンよりもボルタレンの方が強力である。ただしその分、胃粘膜を傷つける作用も強い。

速さと強さを兼ね備えたボルタレンサポ(坐剤)

投与経路を変えることによって、欠点を補うことができる。

  • 内服よりも速く効く
  • 胃腸障害が少ない
  • 1歳の幼児から使える

ただし、サポ(坐剤)は冷所保存となる。

ジクロフェナクは、CYP2C9の基質薬(影響を強く受けやすい)である

「医療現場における薬物相互作用へのかかわり方ガイド」日本医療薬学会(2019年11月)
表:CYPの関与する基質、阻害薬、誘導薬の代表例(特に高齢者での使用が想定され注意が必要な薬物)p.45
「医薬品開発と適正な情報提供のための薬物相互作用ガイドライン」(2018年7月)
(実践薬学2017,pp.146-147)

セレコックス(一般名:セレコキシブ)

NSAIDs(コキシブ系):
「選択的COX-2阻害のため消化管障害は少ない」。(今日の治療薬2020,p.301)

  • セレコックス錠100㎎
    Tmax:2±1.4(h)、Cmax:553±212.2(ng/mL)、t1/2:7±3.2(h)

1回100mg、1日2回(朝・夕食後)。(変形性関節症の消炎・鎮痛の場合)

セレコキシブの肝障害は、ロキソプロフェンと同じくアレルギー性によるものである。⇒ロキソプロフェン

肝障害患者では健康成人に比べて、AUCが約1.3倍(Child‐Pugh Class A)から約2.7倍(Child‐Pugh Class B)まで上昇した(添付文書より)。つまり肝障害患者では、セレコキシブの肝からの消失が遅れて、AUCが上昇する傾向がみられる。

長く効くセレコックス、速く効くロキソニン

ロキソニンとセレコックス(一般名:セレコキシブ)の鎮痛効果はほぼ同じである。

ロキソニン(あるいはボルタレン)は、通常1日3回投与であるのに対して、セレコックスは、薬の効果が長く続くため、通常1日2回投与になっている。(参照:t1/2の比較)

「『ロキソニン』を1日3回で服用するよりも、『セレコックス 』 を1日2回で服用する方が鎮痛効果は長続きし、特に夜間の痛みに対してより効果的であることが報告されています」。「昼夜を問わず痛みが続くような場合」、特に夜間の痛みを和らげるためにはセレコックスが適している。(児島2017,p.109)

ただし、セレコックスのジェネリック医薬品はまだ発売されていない(2019/10/22現在)。したがって、薬代を考慮すると、ロキソニン・ボルタレンで特に問題無ければ、あえてセレコックスを服用する必要はないであろう。

セレコキシブは、胃の負担が少ない(COX2選択的阻害薬)

通常、一般的なNSAIDs(ロキソニンやボルタレンなど)は、「COX-1」(胃粘膜保護作用などに関与している)と「COX-2」(組織が損傷したとき発現する)の両方の酵素を阻害する。つまり、痛みを抑える作用とともに胃粘膜を損傷する作用も併せ持っている。

これに対して、セレコックスは「COX-2」選択的阻害薬とされている。したがって、「COX-1」を阻害する作用は無く、プロスタグランジンの胃粘膜保護作用を低下させることは無い。

「COX2阻害薬の有効性は従来薬のNSAIDsと変わらないが、胃・十二指腸潰瘍合併を明らかに減らし、消化管出血・穿孔・閉塞の合併率もある程度減らす」。(今日の治療薬2019,p.296)

ただし、既に「消化性潰瘍のある患者」では禁忌となっている。

なお、セレコックス以外で、「COX-2」阻害選択性が比較的高いNSAIDsとして、ハイペン(一般名:エトドラク)やモービック(一般名:メロキシカム)がある。

セレコキシブは、高齢女性で血中濃度が有意に上昇する

「加齢の影響(外国人データ)をみたデータ」(セレコックス・インタビューフォーム)から、「非高齢男女に対する健康高齢男女の Cmax及びAUC12h は、男性でそれぞれ幾何平均比で約120%及び約130%、女性でいずれも約220%と高値を示し、加齢の影響は女性で顕著に認められた」。

その内容を確認すると、非高齢女性のt1/2が「12.02±4.60時間」であるのに対して、健康高齢女子では「17.77±7.43時間」(平均値±SD)まで延長している。また、その振れ幅は健康高齢女子の場合に大きく、10.34時間~25.20時間となる。つまり、中には1日1回の服用で十分効果を発揮するケースが存在するものと考えられる。

セレコキシブの警告(致命的な心血管系血栓塞栓)は今現在どうなっているのか

「【警告】外国において、シクロオキシゲナーゼ(COX)-2選択的阻害剤等の投与により、心筋梗塞、脳卒中等の重篤で場合によっては致命的な心血管系血栓塞栓性事象のリスクを増大させる可能性があり、これらのリスクは使用期間とともに増大する可能性があると報告されている」。(セレコックス錠添付文書より)

この副作用(致命的な心血管系血栓塞栓)に関しては、現在では、以下のとおりセレコックス特有のものではなく、NSAIDs全般で注意すべき副作用と考えられる。

「心血管系副作用については、セレコキシブと従来型のNSAIDsは同等であることが、わが国(2014年)及び米国(2016年)の臨床試験で示された(文献名略)」。(今日の治療薬2019,p.296)

セレコキシブは、CYP2C9の基質薬(影響を強く受けやすい)である

「医療現場における薬物相互作用へのかかわり方ガイド」日本医療薬学会(2019年11月)
表:CYPの関与する基質、阻害薬、誘導薬の代表例(特に高齢者での使用が想定され注意が必要な薬物)p.45
「医薬品開発と適正な情報提供のための薬物相互作用ガイドライン」(2018年7月)
(実践薬学2017,pp.146-147)

セレコキシブは、CYP2D6阻害薬(中程度)である

「医薬品開発と適正な情報提供のための薬物相互作用ガイドライン」(2018年7月)
(実践薬学2017,pp.146-147)

モービック(一般名:メロキシカム)

NSAIDs(オキシカム系):
「COX-2選択性が比較的強く、胃粘膜障害が少ないとされている」。(今日の治療薬2020,p.300)

  • モービック錠10mg
    Tmax:8.0±8.0(h)、Cmax:0.741±0.101(μg/mL)、t1/2:28.7±5.6(h)

1日1回10mg、食後。

「COX-2」阻害選択性が比較的高い(セレコキシブ、メロキシカム、エトドラク)
血中濃度半減期が長く(1日1回投与)、急性腎不全発症のリスクが高い。
(実践薬学2017,p.298、図1:NSAIDsによる急性腎不全の発症リスク)

ハイペン(一般名:エトドラク)

NSAIDs[アリール酢酸系(ピラノ酢酸系)]:
「COX-2選択性が比較的強い。ブラジキニン抑制作用もある」。(今日の治療薬2020,p.295)

  • ハイペン錠200mg
    Tmax:1.4±0.2(h)、Cmax:12.2±0.8(ng/mL)、t1/2:6.03(h)

1回200mg、1日2回、朝・夕食後。

「COX-2」阻害選択性が比較的高い(セレコキシブ、メロキシカム、エトドラク)

ブルフェン(一般名:イブプロフェン)

NSAIDs(プロピオン酸系):
「OTCとしても広く使われている標準薬。膠原病で無菌性髄膜炎の報告あり」。(今日の治療薬2020,p.296)

  • ブルフェン錠200
    Tmax:2.1±0.2(h)、Cmax:16.6±0.9(μg/mL)、t1/2:1.8±0.1(h)

1回200mg、1日3回。(急性上気道炎の解熱・鎮痛の場合、頓用、原則1日2回、1日最大600mgまで)

イブプロフェンは、CYP2C9の基質薬(影響を中程度に受けやすい)である

「医薬品開発と適正な情報提供のための薬物相互作用ガイドライン」(2018年7月)
(実践薬学2017,pp.146-147)

ソレトン(一般名:ザルトプロフェン)

ポンタール(一般名:メフェナム酸)

ソランタール(一般名:チアラミド)

NSAIDs(塩基性):
「一般に作用は弱い。アスピリン喘息には比較的安全」。(今日の治療薬2020,p.301)

チアラミド(塩基性)は、COX阻害作用を有しない

  • 酸性NSAIDs:ロキソニン、ボルタレンなど(COX1、COX2阻害作用を併せ持つ)
  • 中性NSAIDs:セレコックス(COX2選択的阻害作用を有する)
  • 塩基性NSAIDs:ソランタール(COX阻害作用無し)

チアラミドは、COX阻害作用が無いため解熱効果はほとんど無い。添付文書上の効能・効果も「鎮痛・消炎」に限られている。

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2016年11月5日(第2版発行)
2019年10月12日(第3版発行)
2020年05月20日(第4版発行)

本書は、『サリドマイド胎芽症診療ガイド2017』で参考書籍の一つに挙げられています。

Web管理人

山本明正(やまもと・あきまさ)

1970年3月(昭和45)徳島大学薬学部卒(薬剤師)
1970年4月(昭和45)塩野義製薬株式会社 入社
2012年1月(平成24)定年後再雇用満期4年で退職
2012年2月(平成24)保険薬局薬剤師(フルタイム)
2020年4月(令和2)現在、保険薬局薬剤師(パートタイム)